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Form-25-35-C
फॉर्म न0 25-35 (c)
| 1 | क्या मृतक इस रोग से पहले ठीक था ? | |
| 2 | यदि स्वस्थ नहीं था तो उसे क्या रोग था ? | |
| 3 | किस दवाई का प्रयोग कर रहा था ? | |
| 4 | उसके आखरी खाने में कौन सी वस्तुए थी ? | |
| 5 | आखरी खाने में अलामतो के शुरू होने के बीच कितन समय बीता ? | |
| 6 | मृतक ने अलामतो के शुरू होने से पहले क्या चीज़ सबसे पहले खाई थी? | |
| 7 | सबसे आखरी बार कोई चीज़ खाने या पीने से कितनी देर बाद अलामते प्रकट होनी शुरू हुई ? | |
| 8 | सबसे पहले क्या अलामते नज़र आई ? | |
| 9 | क्या उसको प्यास लगी ? | |
| 10 | क्या उसको मूर्छा आई थी ? | |
| 11 | क्या उसे सर दर्द या सर चकरानें की शिकायत थी ? | |
| 12 | क्या वह अपने अंगो को प्रयोग में नहीं ला सकता था ? | |
| 13 | क्या वह गहरी नींद में सो रहा था ? |
| 14 | क्या वह किसी समय बेहोश था? | |
| 15 | क्या उसको ऐंठन हो गया था ? | |
| 16 | क्या उसने ये शिकायत की थी कि उसके मुँह का स्वाद अजीब था ? | |
| 17 | जो चीजें उसने खाई या पी क्या उनमे उनको ख़ास जायका मालूम हुआ था ? | |
| 18 | क्या वह ऐंठ के दोरो के बीच के बक्फों में होश था ? | |
| 19 | क्या वह इस बात की शिकायत करता था की मेरे मुँह या गले में जलन या सनसनाहट है या अंगो में जड़ता या झनझनाहट है ? | |
| 20 | क्या कोई उलटी हुई थी ? | |
| 21 | क्या कोई दस्त आया था ? | |
| 22 | क्या उसके पेट में दर्द हुआ था ? | |
| 23 | यदि कोई और अलामतें प्रकट हुई हो तो ब्यान करें ? | |
| 24 | क्या मृतक को कभी पहले भी इसी किस्म के रोग का ठमला हुआ था ? | |
| 25 | उसके खाने पीने की चीजों में ख्याल है कि मृतक को विष दिया गया उसमे और कितने व्यक्ति सम्मिलित हुए थे ? | |
| 26 | कितने व्यक्तियों पर इसका प्रभाव पड़ा और किस प्रकार से पड़ा ? | |
| 27 | क्या मृतक उस से कहा वे पहली अलामतें दिखाई दी चला था ? यदि चला था तो कितनी दूर चला था ? |